Примерная форма
ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА
Я ______________________________________________ прочитал (а) информацию о научном исследовании «____________(название исследования)___________________» и я согласен (а) в нем участвовать.
У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании.
Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшего участия в исследовании и если я это сделаю, то это не повлияет на мое последующее лечение и внимание врачей.
Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности.
Я получил (а) экземпляр «Информации для пациента и Информированного согласия пациента».
__________________________________ ___________________________
Ф.И.О. пациента (печатными буквами) Дата и время
__________________________________
Подпись пациента
__________________________________ ____________________________
Ф.И.О. врача-исследователя (печатными буквами) Дата и время
__________________________________
Подпись врача-исследователя | 
