Образец заявления о проведении этической экспертизы планируемого биомедицинского исследования
Председателю
Межвузовского Комитета по этике
при Ассоциации медфармвузов России
доценту, к.и.н. Вольской Е.А.
От ...................................... (ф.и.о.)
(Занимаемая должность, место работы)
З а я в л е н и е
Прошу провести этическую экспертизу планируемого исследования «______________________________» (название исследования), которое должно быть выполнено в рамках диссертационной работы.
Планируемые сроки проведения исследования - ____________ .
Список представленных документов:
- аннотация (подписанная исполнителем и научным руководителем работы),
- перечень критериев включения, не включения и исключения добровольцев (пациентов) в исследование,
- план (схема) исследования,
- основные сведения об исследуемом методе или средстве (например, инструкции по применению лекарственных средств),
- информация для пациентов с формой информированного согласия,
- список клинических центров, где планируется проводить исследование,
- форма индивидуальной регистрационной карты (если она есть),
- дневники, анкеты, которые предстоит заполнять пациентам-участникам исследования (если они планируются),
- curriculum vitae (CV) исследователя.
Подпись
Число
Контактные телефоны: |
|
